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휴대전화

이 메 일

주     소

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□월후원  □청소년후원

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원

은 행 명

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예 금 주

예 금 주

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(사업자등록번호)

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□본인   □가족   □기타(      )

납 부 일

매 월   □5일   □25일

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20       년     월     일

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