CMS 출금이체 신청서

수납기관

단체명

재단법인 사람사는세상 노무현재단

사업자등록번호

105-82-17699

소재지

서울특별시 마포구 신수로56 6층 (신수동 371-16번지)

출금이체 신청 내용

신 청 인

주민번호 앞자리
(사업자등록번호)

휴대전화

이 메 일

후원종류

□월후원 □년후원 □청소년후원

후원금액

원

은 행 명

계좌번호

예 금 주

예    금    주

주민번호 앞자리

(사업자등록번호)

예금주와의 관      계

□본인 □가족 □기타(        )

납 부 일

□5일  □25일

개인정보 및 고유식별정보 수집 및 이용 동의  □동의  □동의안함

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상기 금융거래정보의 제공 및 개인정보의 수집.이용.취급위탁에 동의하며 CMS 출금이체를 신청합니다.

20   년      월      일

신청인 : __________________ 인 (서명)

예금주 : __________________ 인 (서명)

주 1) 서명은 신청인와 예금주 본인이 서명을 날인하여야 합니다.
주 1) 신청인과 예금주가 다른 경우 반드시 예금주의 별도 서명을 받아야 합니다.