이 름		휴대전화
주 소	우편물 수령이 가능한 도로명 주소 기입	E-mail
기부금영수증	□ 예(주민등록번호 또는 사업자등록번호 : ) * 영수증은 후원회원 이름으로만 신청됩니다. □ 아니오(주민등록번호 앞자리+성별 : - )

* 만 14세 미만의 경우, 법정대리인의 동의가 꼭 필요합니다.
법정대리인 성함	(서명)	관계		법정대리인 연락처

금 액	□ 월 1만원 □ 월 2만원 □ 월 3만원 □ 기타( )원

* 당월에 신청되지 않은 후원금은 다음 후원일에 함께 신청됩니다.
계좌이체		카드
은 행 명		카 드 사
계좌번호	통장 표지에 기재된 계좌번호만 기입	카드번호
		유효기간	월 년
후 원 일	매 월 □ 5일 □ 25일	출 금 일	매 월 20일 추가 후원일 매 월 5일
예금주/카드주/사업자명 이 름	(예금주 서명)	예금주/카드주/사업자명 법정 생년월일
예금주/카드주/사업자명 관 계	□ 본인 □ 가족 □ 기타( )	예금주/카드주/사업자명 출금동의	□ 예 □ 아니오

첫 후원 감사선물 수령여부	□ 받기(봉하쌀 1kg, 감사장SET) □ 재단기부(감사장SET만 수령, 봉하쌀 1kg 전국 지역아동센터에 기부) □ 거부 ※ 선물은 첫 후원 확인 후 3개월 이내에 한 번만 발송됩니다. ※ 월 1만원 미만의 후원회원께는 감사장SET만 발송됩니다.
정보 수신여부	□ 모두 □ 문자 □ 이메일 □ 우편물 ※ 매 월 후원 감사문자는 수신여부와 상관없이 발송됩니다. ※ 우편물 미수신의 경우 연말 감사선물이 발송되지 않습니다.

□ 동의                 □ 동의하지 않음

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회원관리, 후원회비 관리, 회원서비스 및 후원 확대를 위해 성명, 생년월일, 성별, 휴대전화번호, 주소, 이메일, 후원정보(계좌이체: 은행명, 계좌번호, 예금주명, 생년월일 또는 사업자등록번호/신용카드: 카드사, 카드번호, 유효기간, 카드주명, 생년월일) 등을 수집 및 이용합니다.

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20    년     월     일       신청인            (서명)